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Pneumothorax

ICD-10-Code Pneumothorax

J93.0	Spontaner Spannungspneumothorax
J93.1	Sonstiger Spontanpneumothorax
J93.2	Iatrogener Pneumothorax
J93.8	Sonstiger Pneumothorax
J94.2	Hämatopneumothorax
S27.0	Pneumothorax, traumatisch
S27.2	Hämatopneumothorax, traumatisch

Der Pneumothorax (v. griech. πνευμα, „Luft“ und θωραξ, „Brustkorb, Thorax“) ist ein meistens akut auftretendes, je nach Ausprägung lebensbedrohliches Krankheitsbild, bei dem Luft in den Pleuraspalt gelangt und damit die Ausdehnung eines Lungenflügels oder beider Lungenflügel behindert, so dass diese für die Atmung nicht oder nur noch eingeschränkt zur Verfügung stehen. Die Ausprägung reicht von minimalen Luftmengen, die vom Patienten kaum bemerkt werden, über einen Lungenkollaps bis hin zum Spannungspneumothorax, bei dem beide Lungen und die Herz-Kreislauffunktion drastisch eingeschränkt sein können, so dass akute Lebensgefahr besteht.

Der Pneumothorax wird im Medizinerjargon oft kurz Pneu genannt.

Arten und Ursachen

Man unterscheidet zwei Arten:

den spontanen Pneumothorax, der zufällig, ohne Unfall auftritt. Er kommt durch einen Riss des Lungengewebes zustande und betrifft
- häufig junge Männer im Alter zwischen 15 - 35 Jahren und Körperbau leptosom
- junge Raucher nach heftigem Hustenstoss
- Träger eines bullösen Lungenemphysem (beispielsweise durch einen α₁-Antitrypsin-Mangel oder bei COPD)
- Neugeborene (die Ursache ist unbekannt)
den traumatischen Pneumothorax durch Verletzung des Brustkorbs. Folgende Mechanismen sind typisch:
- Stichverletzungen mit Eröffnung der Brusthöhle oder Verletzung der Lunge.
- Verletzung der Lunge durch nach innen spiessende Rippenbrüche
- Hochgradige Quetschung des Brustkorbs (Einklemmung, Überrollen) verursacht eine Schädigung und Schwächung des Lungengewebes.
- Thoraxtrauma durch Schall: extrem laute (wummernde) Bässe, wie sie in Diskotheken zu hören sind, können zur Lungenzerreissung führen^[1].
- Durch ein Barotrauma (Druckveränderung) der Lunge beim Fliegen und Tauchen
- Zu den perforierenden Verletzungen muss man auch das Auftreten eines Pneumothorax nach ärztlichen Massnahmen zählen:
1. Als kalkulierbare, nicht stets vermeidbare Komplikation bei verschiedenen Punktionen, wie
  - Anlage eines zentralvenösen Katheters über die Vena subclavia, Vena jugularis interna oder Vena anonyma,
  - nach Betäubungen des Armnervengeflechts (Plexus axillaris) beispielsweise verticaler infraclaviculärer Block.
2. Als methodisch unvermeidbare Begleiterscheinung bei Operationen am Brustkorb. Deshalb erfolgt intraoperativ eine Anlage von Thoraxsaugdrainagen zur unverzüglichen Therapie.
3. Historisch ist der künstlich angelegte Pneumothorax als Therapieverfahren bei der Lungentuberkulose bekannt. Dieses Verfahren wurde nach der Entwicklung effektiver Antibiotika wieder verlassen.

Pathogenese

Bei jedem Pneumothorax gelangt Luft in den Pleuraspalt. Dies ist der Raum zwischen der inneren Auskleidung der Brustwand (Pleura parietalis) und der äusseren Haut der Lunge (Pleura visceralis). Der Pleuraspalt hält normalerweise durch den darin herrschenden Unterdruck die Lungenflügel verschieblich an der Brustkorbinnenwand (ähnlich wie zwei Glasscheiben, die durch einen Wassertropfen zusammengehalten werden, aber gegeneinander verschoben werden können). Dringt Luft in diesen Spalt ein, der normalerweise luftleer ist, dann folgt das elastische Lungengewebe seiner inneren Spannung und fällt in sich zusammen. Man unterscheidet den

geschlossenen Pneumothorax ohne Verbindung zwischen Brustraum und Aussenluft vom
offenen Pneumothorax mit einer solchen Verbindung. Wenn eine offene Verbindung zwischen dem Inneren des Brustkorbs und der äusseren Umgebung besteht, entsteht sofort ein Komplettpneumothorax der betroffenen Seite, d. h. die komplette Lunge einer Seite ist nicht mehr in der Lage, an der Atmung teilzunehmen.

Besonders schwerwiegend ist ein Spannungspneumothorax (s. u.), bei dem ein Ventilmechanismus den Pneumothorax immer weiter verstärkt.

Symptome

Pneumothorax der rechten Seite (im Bild links) mit ausgeprägtem Hautemphysem und liegender Thoraxdrainage in der Computertomographie

Das wichtigste Symptom ist die Atemnot (Dyspnoe).
Das Atmen kann (einseitig) schmerzhaft sein, oft Ziehen in der Lungenspitze beim tiefen Einatmen.
Schmerzen (zum Teil in Intervallen auftretend) im Brustkorbbereich, die auf Arme, Kopf oder Rücken ausstrahlen können.
Husten(reiz) kann auftreten.
Bei ausgeprägter Luftnot zeigt sich eine bläulich graue Hautfarbe, die auf einen Sauerstoffmangel im Blut schliessen lässt (Zyanose).
Manchmal ist ein Hautemphysem zu tasten: Bei leichtem Druck auf die Haut fühlt man ein Knistern.
Da eine Seite schlechter belüftet ist, resultieren unsymmetrische Atembewegungen. Der Brustkorb dehnt sich nicht gleichmässig aus.
Je nach Körperlage können Geräusche im Thorax (z.B. Blubbern) auftreten, die auf das Verschieben der Luft im Pleuraspalt zurückzuführen sind. Insbesondere beim Vorbeugen können diese Geräusche im Rücken auftreten.
In Einzelfällen wurde bei einem linksseitigen Pneumothorax während der Umlagerung des Patienten ein deutlich hörbares (Klick-)Geräusch im Herzen beobachtet.

Diagnose

Am wichtigsten ist es, bei unklarer Atemnot überhaupt an einen Pneumothorax zu denken.

Beim Abhören der Lunge ist das Atemgeräusch abgeschwächt oder aufgehoben.
Bei der Perkussion (Abklopfen des Brustkorbes) fällt ein hohler Klopfschall, ein sogenannter Schachtelton auf.
Im Thorax-Röntgenbild (Röntgenaufnahme der Lunge) ist ein bedeutsamer Pneumothorax sicher erkennbar.
Die Diagnose durch Ultraschall ist eine neuere Methode, schnell, zuverlässig und für einen kleinen Pneumothorax (Mantelpneumothorax) sensibler als die Röntgenaufnahme.^[2]
Sicher ist auch die aufwändigere Computertomographie (CT), die weitere Begleitverletzungen oder -erkrankungen erkennen lässt.

Erste-Hilfe-Massnahmen

Notruf absetzen

Grundsätzlich gilt: Ein in der Wunde vorhandener Fremdkörper wird in der Wunde belassen, es findet nötigenfalls eine Umpolsterung statt. Die Wunde eines offenen Pneumothorax sollte nur leicht und nach Möglichkeit steril abgedeckt werden. Des Weiteren sollte der Patient auf die verletzte Seite gelagert werden, damit zumindest der nicht betroffene Lungenflügel ausreichend atmen kann.

Die Massnahmen des Ersthelfers orientieren sich an der gegebenen Situation:

Patient ist bei Bewusstsein:
- Lagerung entsprechend dem Patientenwunsch, nach Möglichkeit mit Oberkörperhochlage
Patient ist bewusstlos, Atmung vorhanden:
- stabile Seitenlage (möglichst auf die verletzte Seite)
- ständige Vitalzeichenkontrolle
Patient ist bewusstlos, keine Atmung vorhanden:
- Herz-Lungen-Wiederbelebung nach bekanntem Schema

Der Spannungspneumothorax

Besonders schwerwiegend ist ein Spannungspneumothorax, bei dem durch Verletzung der Lunge oder Brustwand ein Lippenventil entstand, welches mit jedem Atemzug weitere Luft in den Pleuraspalt zieht ohne bei der Ausatmung entweichen zu lassen. Dadurch steigt der Druck in der betroffenen Brusthöhle an, komprimiert den Lungenflügel, schränkt damit die Atmung weiter ein, verschiebt das Mittelfell zur Gegenseite und behindert durch Verziehung und Kompression der Hohlvene den Blutrückfluss zum Herzen, so dass ein kritischer Blutdruckabfall bis hin zum Herz-Kreislauf-Stillstand resultieren kann. Man findet

alle Symptome des „einfachen“ Pneumothorax, weiter zunehmende Atemnot und weiteren Kreislaufabfall, wobei
die Atembewegung des Brustkorbs asymmetrisch ist, der Brustkorb auf der betroffenen Seite hochsteht und sich bei Ausatmung kaum senkt,
pralle Halsvenen und ein gesteigerter peripherer Venendruck (venöse Einflussstauung) auf einen gesteigerten Druck im Brustraum hinweisen.
Erholt sich ein Patient mit schwerer Atemnot nach Intubation und Beatmung nicht, ist immer an einen Spannungspneumothorax zu denken.
Der Spannungspneumothorax ist eine wichtige Differentialdiagnose des unklaren Kreislaufschocks.
Im Röntgenbild ist von einem Spannungspneumothorax auszugehen, wenn das Mediastinum zur gesunden Seite hin verschoben ist.

Therapie (Behandlung)

Ein geringer Pneumothorax, beispielsweise ein Mantelpneumothorax, kann unerkannt bleiben und braucht oft keine Therapie, da der Körper mit der Zeit die eingedrungene Luft selbst beseitigt.
Therapie der Wahl bei einem grösseren Pneumothorax ist ein Schlauch, über den die eingedrungene Luft wieder abgesaugt wird (so genannte Thoraxdrainage). Diese Drainage wird meist unterhalb der Mitte des Schlüsselbeins (medioklavikulär) im zweiten oder dritten Rippenzwischenraum mit Stichrichtung nach oben-seitlich (kranial-lateral) eingebracht (Monaldi-Drainage). Der Drain kann mit einem Ventil, dem so genannten Heimlich-Ventil, offengelassen werden oder an Unterdruck angeschlossen werden, um eine allmähliche Wiederentfaltung der Lunge zu erreichen.
Ist der Pneumothorax traumatisch entstanden und liegen weitere Verletzungen vor, beispielsweise Rippenfrakturen, Hämatothorax (Blut im Pleuraspalt), dann muss eine (Bülau-Drainage) angelegt werden, d. h. in der mittleren bis hinteren Axillarlinie auf Höhe der Brustwarzen (5. bis 6. Intercostalraum), um auch Flüssigkeiten (Blut, Erguss) über die Drainage ableiten zu können.

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Letzte Aktualisierung: 14. November 2006

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